مقاله پژوهشی فصلنامە بیماريهاي پستان ایران سال هشتم شماره چهارم زمستان 1394 فراوانی مشکلات سیستم اسکلتی عضلانی اندام فوقانی در خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد از جراحی سرطان پستان: مطالعه در شیراز فرزانه مسلمی حقیقی: دانشجوي دکتراي تخصصی فیزیوتراپی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز شیراز ایران مصطفی محمدي: دانشجوي فیزیوتراپی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز شیراز ایران ثریا پیروزي: بخش فیزیوتراپی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز شیراز ایران لادن همتی: دانشجوي دکتراي تخصصی فیزیوتراپی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز شیراز ایران زهرا سعادت: دانشجوي دکتراي تخصصی فیزیوتراپی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز شیراز ایران الهام فرهمند: دانشجوي فیزیوتراپی دانشکده علوم توانبخشی دانشگاه علوم پزشکی شیراز شیراز ایران صدیقه طهماسبی: بخش جراحی مرکز تحقیقات بیماريهاي پستان دانشگاه علوم پزشکی شیراز شیراز ایران * زینبالسادات ذاکري : پزشک عمومی(لنفوتراپیست) کلینیک لنف ادم شیراز دانشگاه علوم پزشکی شیراز شیراز ایران چکیده مقدمه: سرطان پستان به عنوان دومین عامل مرگ در میان زنان جهان به شمار میآید. لنف ادم به دنبال سرطان پستان نیز یک عارضه مزمن و ناتوان کننده براي بازماندگان است. هدف از این طرح بررسی فراوانی مشکلات عضلانی اسکلتی بیماران مبتلا به لنف ادم به دنبال سرطان پستان میباشد. روش بررسی: این مطالعه مقطعی میباشد که 30 نفر از خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد ازجراحی پستان به روش نمونهگیري آسان یا در دسترس انتخاب شدهاند. براي مشخص کردن مشکلات اسکلتی عضلانی اندام فوقانی از یک فرم جمعآوري اطلاعات که شامل اطلاعات بیوگرافی مریض که از پرونده بیمار و خودشخص پرسیده میشود و تستهاي ارتوپدیک که بوسیله درمانگر تست میشود استفاده میشود. این تستها شامل 6 تست در قسمت کمربند شانه براي مشخص کردن پاتولوژيهاي شانه مانند التهاب تاندون عضله دوسر بازویی و پارگی Rotator cuff و بی ثباتی شانه و Impingement Syndrome 3 تست در قسمت آرنج براي مشخص کردن 3 tennis elbow تست در مچ دست براي مشخص کردن carpal tunnel syndrome و 2 تست در انگشت شست براي مشخص کردن De Quervain syndrome tenosynovitis استفاده شده است که در صورت مثبت بودن حتی یک تست در هر ناحیه فرد دچار درگیري در آن ناحیه میباشد. یافتهها: در خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد از جراحی پستان که در این تحقیق مورد مطالعه قرار گرفتند. پاتولوژي شانه شیوع %70 elbow tennis شیوع %13/7 syndrome carpal tunnel شیوع %43/3 syndrome De Quervain شیوع %20 داشتند. نتیجهگیري: شناخت تخصصی دردهاي اسکلتی-عضلانی می تواند روند درمان را بهبود بخشیده و بر کیفیت و کمیت زندگی بیماران تاثیر بگذارد. در بیماران مبتلا به سرطان پستان و ادم لنف نیز این امر میتواند عوارض بیماري اصلی را کاهش داده و کمک بزرگی به بیمار خانواده و کادر پزشکی مرتبط با بیماري ادم لنف نماید. واژههاي کلیدي: لنف ادم سرطان پستان جراحی سرطان پستان مشکلات اسکلتی عضلانی. * نشانی نویسنده پاسخگو: شیراز دانشگاه علوم پزشکی شیراز زینبالسادات ذاکري. نشانی الکترونیک: zszakeri@yahoo.com
فرزانه مسلم حقیقی و همکاران زمستان 1394 مقدمه در کشور ما سرطان پستان %21/4 از کل موارد گزارش شده سرطان را تشکیل میدهد. میزان بروز خام معادل 22/4 در هر 100 000 زن برآورد شده و روند افزایشی در پیش گرفته است به طوريکه از سال 1378 به بعد مقام اول را در ثبت سرطان در کشور دارد (1). درمان سرطان پستان در دهه اخیر پیشرفت زیادي کرده است. درمان سرطان پستان شامل عمل جراحی پرتونگاري و درمان سیستمیک میباشد و هرکدام وابسته به کوتاه مدت بودن یا بلند مدت بودن دوره بیماري داراي عوارض جانبی مضري هستند. براي مثال شیمیدرمانی عوارضی مانند تحریک کردن بیمارهاي عصبی تاثیر منفی بر روي قدرت تمرکز و حافظه و بطور کلی تخریب بافتها و خستگی دارد. شیمیدرمانی به همراه پرتودرمانی بعد از برداشت غدههاي لنفاوي زیر بغل همواره همراه با دردهاي مزمن هستند. مخصوصا در بازویی که در همان طرف درگیر میباشد. درمانهاي موضعی مانند برداشت غدههاي زیر بغل و پرتونگاري به دنبال عمل جراحی قطع تومور همواره همراه با ناکارایی فیزیکی منطقهاي و افزایش انتشار بیماري در بازو هستند. براي مثال دامنه حرکت بازو در جهت بالا در %45 بیمارانی که جراحی انجام دادهاند محدود میشود (2). لنف ادم مربوط به سرطان پستان بسته به کیفیت و تحمل درمان در 5 تا 42 درصد از زنانی که دوره درمان را دنبال میکنند گسترش مییابد. لنف ادم ثانویه پس از درمان سرطان پستان عبارت است از تورم ناشی از تجمع مایع در بافت زیرپوستی بازوي سمت جراحی شده. این نوع لنف ادم ممکن است در بین بیمارانی دیده شود که به دلیل ابتلا به سرطان پستان تحت درمان قرار میگیرند. لنف ادم لنف ادمی مربوط به درمان سرطان پستان ممکن است به علت برداشت غدد لنفاوي یا مسیرهاي جریان لنفاوي باشد. آسیبهاي بیشتر سیستم لنفاوي ممکن است در نتیجه تخریب بافتهاي نرم به دنبال التهاب عفونت و پرتودرمانی باشد (2). حدود 10 تا 64 درصد از زنان علایم اندام فوقانی (لنف ادم) را بین 6 ماه تا 3 سال پس از سرطان پستان را گزارش میدهند. لنف ادم ممکن است براي برخی گذرا باشد ولی کسانی که لنف ادم خفیف دارند درمعرض خطر ابتلا به لنف ادم متوسط تا شدید هستند. عوارض اسکلتی عضلانی اندام فوقانی در ارتباط با تغییر عملکرد اندام فوقانی و آثار نامطلوب جسمی روحی روانی و اجتماعی است که بطور جدي بر تمام جنبههاي زندگی روزمره و در نتیجه کیفیت زندگی فرد تاثیر میگذارد. با وجود پیشرفت در روشهاي درمان سرطان پستان که منجربه روشهاي جراحی کمتر تهاجمی شده است اما شدت علایم و اختلالات اندام فوقانی تاثیرگذار بر کارکرد فرد باقیمانده است (3). تاکنون بسیاري از موارد عوارض درمان سرطان پستان ناشناخته مانده است و تعداد کمی از این زنان براي توانبخشی ارجاع داده میشوند. اگر نارسایی در زنان بعد از درمان سرطان پستان زود شناسایی و تشخیص داده شوند و قابل پیشبینی باشند از مشکلات جانبی بیمار کاسته خواهد شد. با استفاده از روشهاي توانبخشی میتوان درد کاهش انعطافپذیري و کاهش قدرت را کم کرد و در نتیجه محدودیت در فعالیتها را به کمترین میزان ممکن رساند. در حالیکه شانس زنده ماندن در این بیماران افزایش یافته است عوارض درمان همانند مشکلات شانه و بازو بر کیفیت زندگی این زنان تاثیر شگرفی داشته است. شیوع این نشانها در منابع مختلف به صورت متفاوتی گزارش شده است. بدین صورت که: درد شانه-بازو (9 تا %68) حرکت محدود (1 تا %67) کاهش قدرت (9 تا %33) لنف ادم (6 تا %70 ) بیماران درمان شده سرطان پستان که از مشکلات شانه و بازو رنج میبرند فعالیت اندام فوقانی آنها دچار مشکل شده است. نجات یافتگان از سرطان پستان اغلب دچار درد شانه و بازو کاهش دامنه حرکتی ضعف عضلانی و لنف ادم میشوند. این علایم میتواند منجر به مشکلاتی در فعالیتهاي روزانه اعم از رسیدن دست به بالاي سر حمل اشیا مراقبت از خانواده و بازگشت به کارشود. زنان داراي لنف ادم به کرات علایمی مانند درد شدید دردهاي آرام و طولانی و گرفتگی در بازوهایشان را در اندام فوقانی خود گزارش میدهند. اختلالات حسی در اندام مبتلا به دنبال درمان نیز مشاهده شده که ممکن است نتیجه یکی از موارد زیر باشد: آسیب دیدن اعصاب هنگام جراحی و به دنبال پرتونگاري بیحسی به دلیل ١٧
فراوانی مشکلات سیستم اسکلتی عضلانی اندام... فصلنامە بیماريهاي پستان ایران شیمیدرمانی و لنف ادم. در زنان داراي لنف ادم کاهش حس در میانه بازو اثبات شده است که این موضوع ممکن است به دلیل آسیب دیدن عصب اینتر کوستو براکیال یا دیگر اعصاب هنگام برش غدههاي زیر بغل باشد. در مطالعه حاضر آمار چشمگیري از درد و کاهش حس دراین افراد وجود دارد اما رابطه ضعیفی بین درد و کاهش حس وجود داشته است. درد اندام فوقانی یک مشکل شایع و ناتوانکننده در بیماران سرطان پستان است. مقالات زیادي وجود دارند که علایم این بیماران را شرح میدهند اما مقالاتی که اختلال ویژهاي که باعث درد و ناتوانی در این بیماران می شود را شرح دهد کم است. رادیکولوپاتی گردنی plexopathy براکیال نوروپاتی تاندینیت روتاتورکاف کپسولیت چسبنده اپیکوندیلیت سندرم پس از ماستکتومی ورم و متاستاز به استخوان از شایعترین اختلالاتی است که منجر به درد در اندام فوقانی در بیماران سرطان پستان هستند (4). درد اندام فوقانی در بیماران سرطان پستان شایع است. 7 نفر از هر 8 زنی که با سرطان پستان درمان شدهاند دچار مشکلات بازو شدهاند. اختلالات درد اندام فوقانی در نجات یافتگان از سرطان پستان شایع است وممکن است در هر دورهاي از بیماري دیده شود. علت درد در این بیماران چند فاکتوري است. بسیاري از مطالعات روي درد و نشانههاي کلینیکی مانند ادم بازو و محدودیت شانه تمرکز کردهاند ولی اطلاعات کمی در مورد علت این دردها وجود دارد (4). اگر چه شیوع بیماري روتاتور کاف درزنانی که تحت اقدام درمانی هستند مشخص نیست اما در مردم عادي سندرم بیماري روتاتور کاف علت اصلی درد شانه است. این درد بر کیفیت زندگی فرد تاثیر میگذارد و سبب مختل شدن فعالیتهاي روزمره فرد میشود. به همین دلیل یک دیدگاه وجود دارد که بیماري روتاتور کاف علت درد شانه بیش از سایر موارد میباشد تحقیق حاضر بر روي این چهار عارضه معطوف شده است. الف)پاتولوژيهاي شانه: از آنجاکه درمان سرطان پستان به طور مستقیم بر بافتهاي اسکلتی عضلانی ناحیه کمربند شانه اثر میگذارد قابل فهم است که چرا نجاتیافتگان از سرطان پستان احتمالا دچار ضعف عضلات شانه خستگی کاهش حرکت شانه تغییر در راستاي کمربند شانه و لنف ادم میشوند. این اختلالات ممکن است با post-mastectomy syndrome چسپندگی کپسولی اختلال عملکرد myofascial و plexopathy بازویی در ارتباط باشند. این اختلالات زنان را در معرض خطر symptomatic rotator cuff قرار میدهد که خود ممکن است یک علت اصلی درد شانه- بازو در زنانی که تحت اقدامات درمانی هستند باشد. :Rotator cuff tendonitis Rotator cuff tendonitis به عنوان یک آسیب که در اثر استفاده نادرست از شانه و بازو در طولانی مدت ایجاد میشود تعریف میشود. Rotator cuff tendonitis یکی از عوارض لنف ادم است که به علت بهم ریختگی داخلی فیبرهاي تاندون ایجاد میشود و همچنین به خاطر گیرافتادگی فشار بیش از حد و اختلال زمینهاي تاندون باشد. درمان محافظتی فیزیوتراپی میباشد (5). اخیرا به بیماران با لنف ادم آموزش داده میشود تا بیش از حد از شانه سالم استفاده نکنند و بدین وسیله احتمال تشدید لنف ادم کاهش یابد (5). ب) elbow :Tennis یکی دیگر از مشکلات شایع در میان خانمهاي مبتلا به سرطان پستان میباشد. محدودیت در حرکات شانه ممکن است باعث شود بیمار براي انجام دادن حرکات روزانهاش از هایپراکستانسیون مچ دست استفاده کند که تکرار این حرکت ممکن است باعث استرس و کشش بر روي عضلات اکستانسور مچ و متعاقب آن التهاب کوندیل خارجی بازو شود که tennis elbow با لمس منشا عضلات اکستانسور یا مقاومت دادن به مچ واکستانسیون انگشتان درد مشخص میشود. درمان tennis elbow شامل استراحت NSAIDs استفاده از splint فیزیوتراپی در نجات یافتگان از سرطان پستان میباشد. گزارشهاي اخیر نیز نشان داده است که بیماري روتاتور کاف مشکل اصلی در نجات یافتگان از سرطان پستان میباشد. از آنجا که بهنظر میرسد فراوانی چهار عارضه پاتولوژيهاي شانه carpal tunnel tennis elbow Quervain's tenosynovitis و De syndrome ١٨
فرزانه مسلم حقیقی و همکاران زمستان 1394 (کارهاي دستی و دستگاه) و در نهایت تزریق داروهاي استروي یدي میباشد (4). ج) syndrome :Carpal tunnel سندروم تونل کارپال گیرافتادگی عصب مدیان است که با درد پارستیزي و نهایتا تحلیل رفتن ماهیچههاي دست خود را نشان میدهد. این سندرم با وضعیت متفاوت ژنتیک و آناتومیک همراه است (6). د) tenosynovitis :De Quervain's این عارضه شامل التهاب تاندونهاي عضلات abductor extensor pollicis brevis pollicisو longus است. معمولا در نتیجه استفاده بیش از حد عضلات مذکور ایجاد میشود و بیشتر در افرادي اتفاق میافتد که کارهاي تکراري را به صورت مداوم انجام میدهند. به دلیل اهمیت عوارض اسکلتی عضلانی در مریضهایی با لنف ادم باید این مشکلات بیشتر مورد توجه قرار گیرند چرا که این بیماران مستعد ابتلا به عفونتها و عوارض دیگر هستند.(7) لنف ادم زمانی اتفاق میافتد که حجم لنف از ظرفیت انتقالی سیستم لنف تجاوز کند. در نتیجه این مایعها در فضاي میان بافتی تجمع پیدا میکنند و همچنین در این بیماران (بیماران داراي سرطان پستان) رادیوتراپی دریافتی سبب باریک شدن رگهاي لنفی شده و در نتیجه سبب فیبروز شدن بافتهاي اطراف شده و این عوامل سبب افزایش احتمال گیرافتادگی عصب از جمله عصب median میشوند.(8) در تحقیقی اقدامات محافظتی اولیه شامل پوشیدن مداوم یک پوشش فشارنده نوار پیچی ضربدري انگشت شست تمرین روزانه براي آرام و نرم حرکت دادن تاندون و تجویز (NSAIDS) در درمان De Quervain's بسیار مطمي ن و موثر بوده است. همچنین پیشنهاد گردیده که اقدامات حفاظتی باید در ابتداي بیماري لنف ادم انجام شود و از انجام مدالیتههاي گرمایی و اقدامات تهاجمی پرهیز کرد (7). اگر این اقدامات موثر نبود تزریق موضعی کورتیکو استروي ید به غلافهاي تاندونی abductor pollicis longus وpollicisbrevis extensor هر چند منع استفاده نسبی دارد اما با رعایت دقیق استریلیتی میتواند انجام شود (7). از آنجا که تاکنون شناخت بیماريهاي اسکلتی- عضلانی بیماران مبتلا به ادم لنف به طور اختصاصی و تخصصی بررسی نگردیده است بررسی دردهاي اسکلتی عضلانی در جامعه ما ضروري به نظر میرسد لذا در این تحقیق ما برآنیم که میزان فراوانی مشکلات سیستم اسکلتی عضلانی اندام فوقانی بیماران مراجعهکننده به درمانگاه شهید مطهري شیراز در نیمه اول سال 1392 را بررسی کرده و با استفاده از تستهاي شایع مورد استفاده در فیزیوتراپی به بررسی نوع ضایعه متعاقب درمانهاي سرطان پستان بپردازیم. بدیهی است با شناخت بهتر و تخصصیتر عوارض این بیماران میتوان درمانهاي موثرتري را ارایه نمود و کیفیت زندگی بیماران را افزایش داد. مواد و روشها مطالعه حاضر یک مطالعه مقطعی میباشد که بر روي خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد از جراحی سرطان پستان مراجعهکننده به درمانگاه شهید مطهري در سال 1392 انجام گرفت. در این مطالعه 30 زن مبتلا به ادم لنفاوي اندام فوقانی با سابقه جراحی یکطرفه سرطان پستان وعدم مشکلات سیستم عضلانی اسکلتی قبل از جراحی پستان شرکت نمودهاندکه حجم نمونه با توجه به شیوع %67 مشکلات اسکلتی عضلانی اندام فوقانی طبق فرمول n=z2-α/2 (p(1-p))/d2 مورد محاسبه قرار گرفت که شامل 30 نفر از خانمهایی است که در نیمه اول سال 1392 به دلیل لنف ادم بعد از جراحی سرطان پستان به درمانگاه شهید مطهري مراجعه نمودهاند. روش نمونهگیري از نوع آسان یا در دسترس میباشد که افراد با رضایت کامل وارد مطالعه شدهاند. نرم افزار آماري آنالیز آماري با استفاده از SPSS 16 صورت گرفته و از تستهاي Chi Mann-Whitney unpaired t-test square استفاده شد. (1 و variance(anova) analysis of کلیه بیمارانی که شرایط زیر را دارند وارد مطالعه میشوند: کسانی که جراحی پستان همراه با برداشتن غدد لنفاوي بصورت یک طرفه انجام داده باشند. 2) خانمهایی که به لنف ادم بعد از جراحی پستان مبتلا شدهاند. خانمهایی که سابقه بیماريهاي اسکلتی عضلانی و عصبی عضلانی قبل از عمل بیماري دیابت و سیستم عصبی محیطی-مرکزي قبل از ابتلا به سرطان پستان و لنف ادم داشتهاند (با توجه به عدم دسترسی به بیماران قبل از ١٩
فراوانی مشکلات سیستم اسکلتی عضلانی اندام... فصلنامە بیماريهاي پستان ایران ماستکتومی و لنف ادم و عدم توانایی بررسی مشکلات اسکلتی عضلانی قبل از عمل به اطلاعات موجود در پرونده و گزارشات بیمار اکتفا گردیده شد) از مطالعه خارج شدند. جهت گردآوري دادهها از یک فرم جمعآوري اطلاعات اسفاده شد که شامل: اطلاعات دموگرافیک مریض و تستهاي کلینیکی مرتبط با ضایعه استفاده میشود. این تستها که در کتب مرجع فیزیوتراپی وجود دارد در پرسشنامه ذکر شدهاند. الف) شامل نام و نام خانوادگی سن آدرس تلفن وزن قد سمت جراحی شده سمت درگیر مشکلات اسکلتی عضلانی حجم دست سالم و ناسالم انواع درمانهاي انجام شده (شیمیدرمانی رادیوتراپی ماساژ پمپ) از مریض گرفته میشود. MLD بانداژ و ب) ازتستهاي فیزیکال براي تشخیص مشکلات اسکلتی عضلانی استفاده میشود که در هر عارضه مثبت شدن حداقل یک تست به معناي مشکل اسکلتی عضلانی در آن ناحیه میباشد. 1) تستهاي تشخیصی پاتولوژي شانه شامل: Empty can Test Neer impingement test Hawkins Kennedy impingement Test Yergason Test Compression Test Cross over Test 2) تستهاي تشخیصی Tennis elbow شامل: Resistive tennis elbow Test Cozens Test Passive tennis elbow Test (3 تستهاي تشخیصی carpal tunnel syndrome De Quervain's شامل: Phalen Test Revers Phalen Test Tinel s sign Test Pronator teres Test 4 )تستهاي تشخیصی tenosynovitis شامل: Finkelestein Test Resisted isometric movement 5) ممکن است مریض رادیکولوپاتی گردن داشته باشد و بر نتایج تستهاي ما تاثیرگذاشته باشد براي رد کردن این احتمال تستهاي تشخیصی این ضایعه را انجام میدهیم که این تستها Foraminal compression test و Foraminal distraction test میباشند. یافتهها از 30 زن مبتلا به ادم لنفاوي اندام فوقانی مورد مطالعه 11 نفر در سمت راست و 19 نفر در سمت چپ جراحی شده بودند. همه افراد مورد مطالعه شیمیدرمانی دریافت نمودهاند و 27 نفر (%90) نیز رادیوتراپی دریافت کردهاند. اختلاف حجم دو اندام که شدت لنف ادم را نشان میدهد 722/17±556/19 بوده است. در این مطالعه حجم هر دو دست اندازهگیري شد که میانگین حجم دست سالم 2211/14 ± 532/81 میلیلیتر و میانگین حجم دست درگیر 2933/31±1089/92 میلیلیتر بوده است. در افراد مورد مطالعه میانگین سن 52/23±10/57 بوده است. در همه افراد مورد مطالعه تستهاي Foraminal distraction و Foraminal compression منفی بودهاند. همانگونه که در جدول 1 مشاهده میشود فراوانی مطلق و نسبی تستهاي فیزیکی پاتولوژي شانه همراه با منفی بودن مثبت بودن در سمت درگیر و سالم و هر دو سمت به تفکیک آورده شده است و در تمام تستها درگیري در سمت ناسالم بیشتر از سمت سالم میباشد به جز در cross over test که درگیري در سمت ناسالم و سالم با هم برابر بوده است. فراوانی مطلق و نسبی تستهاي فیزیکی کارپال تونل و میزان منفی بودن همراه با مثبت بودن در سمت درگیر و سالم و هر دو سمت به تفکیک آورده شده است و در تمام موارد درگیري در سمت ناسالم بیشتر از سمت سالم بوده است. فراوانی مطلق و نسبی تستهاي فیزیکی De Quervain syndrome منفی و مثبت بودن آن در سمت درگیر سالم و هر دو سمت آورده شده است و در تمام موارد درگیري در سمت ناسالم بیشتر از سمت سالم بوده است. فراوانی مطلق و نسبی تستهاي فیزیکی مفصل آرنج و میزان منفی بودن مثبت بودن در سمت سالم درگیر و در هر دو سمت آورده شده است. همانگونه که مشاهده میشود در Cozen's test و Passive tennis elbow درگیري در سمت ناسالم و سالم برابر است و در Resistive tennis elbow درگیري در سمت سالم بیشتر بوده است. ٢٠
فرزانه مسلم حقیقی و همکاران زمستان 1394 De Quervain syndrome و آرنج جدول 1: توزیع فراوانی تستهاي فیزیکی پاتولوژي شانه - کارپال تونل سندرم - نتیجه تست تنیس بازان در بیماران مبتلا به ادم لنف منفی مثبت در سمت درگیر مثبت در سمت سالم مثبت در هر دو سمت تعداد (درصد ( تعداد (درصد ( تعداد (درصد ( تعداد (درصد ( (% 10) 3 (% 23/3) 7 (% 60) 18 Empty can (% 10) 3 (% 36/7) 11 (% 50) 15 Neerimpingment (% 0)0 (% 6/7) 2 (% 16/7) 5 (% 76/6) 23 Hawkins kennedy impingement (% 6/7) 2 (% 13/3) 4 (% 76/6) 23 Yergason's test (% 10) 3 (% 13/3) 10 (% 50) 15 Compression test (% 13/3) 4 (% 13/3) 4 (% 66/7) 20 Cross over (% 10)3 (% 20) 6 (% 70) 21 Phallen (% 10)3 (% 16/6) 5 (% 73/3) 22 Reverse phallen (% 3/3) 1 (% 10) 3 (% 83/3) 25 Tinel sign (% 13/4) 4 (% 83/3) 25 Pronator terese (% 6/7%)2 (% 13/3) 4 (% 80) 24 Finkelstein's test (% 6/6) 2 (% 90) 27 Resisted isometric movment (% 13/3) 4 (% 13/3) 4 (% 66/7) 20 Cozen test (% 3/3) 1 (% 93/3) 28 Resistive tennis elbow (% 3/3) 1 (% 3/3) 1 (% 90) 27 Passive tennis elbow پاتولوژي جدول 2: فراوانی مطلق و نسبی درگیري مواضع اندام فوقانی در بیماران مبتلا به ادم لنف نتیجه منفی مثبت در سمت درگیر مثبت در سمت سالم مثبت در هر دوسمت تعداد (درصد ( تعداد (درصد ( تعداد (درصد ( تعداد (درصد ( (% 10)3 (% 30) 9 (% 30) 9 (% 30) 9 شانه (% 3/3) 1 (% 3/3) 1 (% 86/7) 26 مفصل آرنج (% 13/3)4 (% 3/3) 1 (% 26/7) 8 (% 56/7) 17 کارپال تونل سندرم (% 13/3) 4 (% 80) 24 De Quervain syndrome در جدول 4 میزان درگیري پاتولوژيهاي اندام فوقانی (در سمت درگیر سالم و هر دو سمت) نشان داده شده است. همانگونه که مشاهده میشود %70 افراد داراي درگیري در مفصل شانه بودهاند و درگیري در دو سمت سالم و ناسالم به یک اندازه بوده است. در این جدول میزان درگیري مفصل آرنج %13/7 گزارش شده است و مجددا درگیري در دو سمت سالم و ناسالم به یک اندازه بوده است. %43/3 افراد کارپال تونل سندرم داشتند و میزان درگیري در سمت ناسالم بیشتر گزارش شده است. میزان ابتلا افراد به %20 De Quervain syndrome بوده است و مجددا میزان درگیري در سمت ناسالم بیشتر بوده است. جدول فوق نشاندهنده این مطلب است که هر ٢١
فراوانی مشکلات سیستم اسکلتی عضلانی اندام... فصلنامە بیماريهاي پستان ایران در جدول 5 اختلاف شیوع پاتولوژيها بین سمت سالم و نا سالم را نشان میدهد. همانطور که مشاهده میشود تعداد افراد مبتلا به پاتولوژي شانه و tennis elbow در سمت درگیر و سالم یکسان میباشد و از لحاظ آماري نیز اختلاف معناداري ندارند ولی درگیريهاي کارپال تونل سندرم و De Quervain syndrome در سمت درگیر بیشتر از سالم است و این اختلاف از لحاظ آماري معنادار شده است. مطالعات زیادي مبنی بر اینکه میزان شیوع مشکلات اسکلتی عضلانی در بیماران مبتلا به سرطان پستان فراوان است وجود دارد و در هر کدام به بررسی علت و ارتباط آن با عوامل مختلف پرداختند. با توجه به مراکز محدود ادم لنف در ایران و اینکه تحقیقی در مورد میزان شیوع مشکلات اسکلتی عضلانی در بیماران مبتلا به سرطان پستان در کشور ما وجود ندارد. مطالعه حاضر سعی بر این داشت که میزان شیوع مشکلات سیتم عضلانی اسکلتی در اندام فوقانی در سمت سالم و ناسالم در خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد از جراحی پستان را در ایران بررسی کند. با انجام تستهاي فیزیکی پاتولوژي شانه و مثبت در نظر گرفتن حداقل یک تست به عنوان درگیر بودن شانه این نتیجه حاصل شد که در خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد از جراحی پستان پاتولوژي شانه شیوع %70 دارد و شیوع درگیري در سمت سالم و ناسالم برابر است (شیوع درگیري در سمت سالم و ناسالم هر کدام %30 است) و شیوع درگیري در هر دو سمت %10 میباشد. از لحاظ شیوع پاتولوژي شانه در اولویت اول و Tennis elbow در آخرین مرتبه قرار دارد و کارپال تونل سندرم چقدر به سمت دیستال عضو مبتلا و سالم نزدیک میشویم از تعداد افراد مبتلا به عارضه کاسته میشود. در مفصل آرنج که محل حرکت بیشتري دارد میزان ادم در دو سمت به حداقل رسیده و در سمت سالم و ناسالم مشابه بوده است. جدول 3: ارتباط بین میزان ادم و درگیري مواضع میزان درگیري بدون درگیري درگیري در یک موضع درگیري در دو موضع درگیري در سه موضع درگیري در چهار موضع میانگین حجم 2478/28 سطح معناداري P=/198 2966/40 2952/00 3344/00 3472/00 در جدول 3 ارتباط بین میزان ادم و درگیري مواضع نشان داده شده است. همانطور که در جدول مشاهده میکنید میانگین حجم با میزان درگیري افزایش یافته است اما از نظر آماري میان میزان ادما و درگیري مفاصل همبستگی معناداري وجود نداشته است. در جدول 4 نشان داده شده است که بیشترین درگیري در شانه و کمترین درگیري در آرنج بوده است و کارپال تونل سندرم و De Quervain syndrome در اولویت دوم و سوم قرار دارند. همانطور که مشاهده میشود از نظر آماري نیز این اختلاف درگیري معنادار بوده بنابراین به طور معناداري درگیري شانه بیشتر از سایر مفاصل بوده است. جدول 4: اختلاف بین درگیري مواضع از لحاظ شیوع درصد شانه مفصل آرنج درگیري کارپال تونل سندرم دردهاي اسکلتی عضلانی مثبت (%70)21 سطح معناداري وsyndrome De Quervain به ترتیب در اولویت دوم و سوم قرار دارند که شیوع درگیري مواضع نیز از لحاظ آماري سطح معناداري را نشان میدهد. در پاتولوژي شانه اختلاف بین سمت درگیر و سالم وجود نداشت و از لحاظ آماري نیز اختلاف معنادار نبود ولی طبق مطالعه دیوید اباق و همکاران نیز پاتولوژي شانه بیشترین موارد پاتولوژي را به خود اختصاص داده بود. همچنین در این مطالعه بیماري روتاتور کاف را نیز به عنوان یک علت مهم براي در دو اختلال عملکرد شانه-بازو در نجات یافتگان سرطان پستان در نظر گرفتهاند (2) همچنین در مطالعه ما التهاب تندون عضله دو سر بازویی به عنوان علت مهم درد در P</0001 (%13/7)4 (%43/3)13 (%20)6 De Quervain syndrome ٢٢
فرزانه مسلم حقیقی و همکاران زمستان 1394 جدول 5: اختلاف شیوع دردهاي اسکلتی عضلانی بین سمت درگیر وسالم پاتولوژي نتیجه مثبت در هر دو سمت مثبت در سمت سالم مثبت در سمت درگیر سطح معناداري شانه تعداد (درصد) (%10)3 تعداد (درصد) (%30)9 تعداد (درصد) (%30)9 تعداد (درصد) p=1 p=1 p=/003 p=/029 (%3/3)1 (%26/7)8 (%13/3)4 (%3/3)1 (%3/3)1 (%0)0 (%6/7)2 (%13/3)4 (%6/7)2 Tennis elbow کارپال تونل سندرم De Quervain ناحیه مفصل شانه مشخص شد. علت درگیري بیشتر شانه را میتوان به این موضوع نسبت داد که در درمان جراحی سرطان پستان بافتهاي (پستان و زیر بغل Neuromusculoskeletal (pectoral and axilla مناطق از حلقه شانه هنگام جراحی دستخوش تغییر شده است بنابراین حتی انجام کارهاي معمول روزانه باعث ایجاد درد براي بیمار میشود. در مطالعه هو جونگ و همکارانش مشابه مطالعه ما اعلام داشتند مهمترین فاکتوري که سبب ناتوانی اندام فوقانی میشود درد شانه و غیرطبیعی بودن پاتولوژيها است. همچنین ذکر کردند که با افزایش زمان میزان ابتلا به بیماري روتاتور کاف (که یکی از علل اصلی در اختلال بازو است) در بازماندگان سرطان افزایش مییابد. روتاتورکاف شانه را ابداکت و stabilize میکند. با افزایش لنف ادم وزن دست نیز افزایش مییابد. بعضی از بیماران به علت ادم موجود در دستشان احساس میکنند که یک وسیله سنگین را بلند میکنند. این افزایش نیرو روي روتاتور کاف میتواند سبب درد تاندونیت و بورسایتیس شود و این سبب ایسکمیا و آسیب به ماهیچه فوق خاري کتف میشود (9). با انجام تستهاي فیزیکی carpal tunnel syndrome و مثبت در نظر گرفتن حداقل یک تست به عنوان دارا بودن carpal tunnel syndrome این نتیجه حاصل شد که در خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد از جراحی پستان syndrome carpal tunnel شیوع %43/3 دارد و درگیري در سمت ناسالم 8 برابر درگیري در سمت سالم است (شیوع درگیري در سمت ناسالم %26/7 و در سمت سالم %3/3 است) و شیوع درگیري در هر دو سمت %13/3 میباشد. در مطالعات قبلی نیز از جمله مطالعه گانل انگل و همکارانش شیوع carpal tunnel syndrome در تا سمت مبتلا را بیشتر از سمت سالم بررسی کردهاند (شیوعsyndrome carpal tunnel محاسبه %36 را نمودهاند که از این %36 %28 از آن در سمت مبتلا و %5 %8 در سمت سالم دچار درگیري بودهاند.(10) همچنین در مطالعه جولی دناکی و همکارانش علت carpal tunnel syndrome و شیوع بیشتر آن در سمت مبتلا نسبت به سمت سالم را به ادم فرد در سمت مبتلا نسبت دادهاند. در این مطالعه اعلام داشتند لنف ادم زمانی اتفاق میافتد که حجم لنف از ظرفیت انتقالی سیستم لنف تجاوز کند در نتیجه این مایعها در فضاي میان بافتی تجمع پیدا میکنند و همچنین در این بیماران (بیماران داراي سرطان پستان) رادیوتراپی دریافتی سبب آسیب رگهاي لنفی شده و در نتیجه سبب فیبروز شدن بافتهاي اطراف شده و این عوامل سبب افزایش احتمال گیرافتادگی عصب از جمله عصب median میشوند (8). در این مطالعه در پاتولوژي Carpal tunnel syndrome بین سمت درگیر و سالم اختلاف وجود داشت که این اختلاف از لحاظ آماري نیز معنادار بود. با انجام تستهاي فیزیکی De Quervain syndrome و مثبت در نظر گرفتن حداقل یک تست به عنوان دارا بودنsyndrome De Quervain این نتیجه حاصل شد که در خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد از جراحی پستانsyndrome De Quervain شیوع %20 دارد و درگیري در سمت ناسالم بیشتر از سمت سالم میباشد (شیوع درگیري در سمت ناسالم %13/3 و در سمت سالم میباشد) %0 و شیوع درگیري در هر دو سمت %6/7 میباشد. قابل ذکر است که در ام ار آي افراد مبتلا به De Quervain syndrome تاندون extensor pollicis brevis و ضخیمشدگی abductor ٢٣
فراوانی مشکلات سیستم اسکلتی عضلانی اندام... فصلنامە بیماريهاي پستان ایران pollicis longus و ادم در بافتهاي زیر جلدي اطراف دیده میشود و میتوان شیوع De Quervain syndrome در خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد از جراحی پستان را وجود ادم در دست دانست بدین ترتیب که ادم موجب تشدید علایم De Quervain syndrome شده و سیکل معیوبی را در بروز این عارضه ایجاد میکند. ابتلا همه افراد در سمت مبتلا شاهدي بر این ادعاست. در این مطالعه در پاتولوژي De Quervain syndrome بین سمت درگیر و سالم اختلاف وجود داشت که این اختلاف از لحاظ آماري نیز معنادار بود. با انجام تستهاي فیزیکی شیوع tennis elbow و مثبت در نظر گرفتن حداقل یک تست به عنوان دارا بودن tennis elbow این نتیجه حاصل شد که در خانمهاي مبتلا به لنف ادم بعد از جراحی پستان tennis elbow شیوع %13/7 دارد و درگیري در سمت ناسالم و سالم برابر است (شیوع درگیري در سمت سالم و ناسالم %3/3 میباشد) و شیوع درگیري در هر دو سمت %6/7 میباشد. در مطالعه بتی اسموت و همکاران نیز نتایج مشابهی به دست آمد و اعلام داشتند که خانمهایی که در آنها غدههاي لنفاوي بیشتري برداشته شده بود لنف ادم محدودیت حرکتی و علایم اندام فوفانی بیشتري را نشان دادند (2). در مطالعه حاضر در مورد Tennis elbow اختلاف بین سمت درگیر و سالم وجود نداشت و از لحاظ آماري نیز اختلاف معنادار نبود. در مطالعه حاضر همه افراد مورد مطالعه تستهايdistraction Foraminal و Foraminal compression منفی شده و رادیکولوپتی گردنی نداشتند ولی در مطالعه میشاي یل و همکارانش عوامل رادیکولوپتی گردنی plexopathy براکیال نوروپاتی تاندینیت روتاتور کاف کپسولیت چسبنده اپی کوندیلیت سندرم پس از ماستکتومی ورم و متاستاز به استخوان را از شایعترین اختلالات منجر به درد در اندام فوقانی در بیماران سرطان پستان دانستند (4). در مجموع در مطالعه حاضر مشکلات عضلانی اسکلتی فقط در افراد داراي لنف ادم بررسی شدند ولی در مطالعاتی مانند مطالعه سندرا و همکارانش میزان شیوع مشکلات عضلانی اسکلتی در اندام فوقانی بعد از سرطان پستان را بین %10 تا %64 (چه افراد داراي لنف ادم و چه افراد بدون لنف) گزارش دادند و اعلام داشتند که مشکلات عضلانی اسکلتی بیشتر در سمت درگیر بوده است. در این تحقیق هر چند که ارتباط میان میزان ادم و درگیري مفاصل از لحاظ آماري معنادار نشد اما مشاهده شد که میانگین حجم با میزان درگیري افزایش یافته بود. علت معنادار نشدن آن را میتوان به کم بودن حجم نمونه اندازهگیري حجم کل اندام و روش اندازهگیري نسبت داد. در پاتولوژي شانه و Tennis elbow اختلاف بین سمت درگیر و سالم وجود نداشت و از لحاظ آماري نیز اختلاف معنادار نبود. همچنین در پاتولوژي Carpal tunnel syndrome و De Quervain syndrome بین سمت درگیر و سالم اختلاف وجود داشت که این اختلاف از لحاظ آماري نیز معنا دار بود که دلیل آن را همانگونه که اشاره شد میتوان به وجود ادم در سمت مبتلا نسبت داد. بررسی ارتباط سن بیماران با بروز دردهاي اسکلتی- عضلانی در بیماران مبتلا به ادم لنف در مطالعه حاضر بیانکننده این مطلب میباشد که افزایش سن بیماران میتواند از عوامل تاثیرگذار در بروز دردهاي عضلانی اسکلتی میباشد چنانکه میانگین سنی افراد شرکتکننده در این مطالعه بیش از 52 سال بود و همچنین کلیه افراد شرکتکننده در این مطالعه خانمهاي مبتلا به سرطان پستان بودند و با توجه به اینکه میانگین سنی این افراد بیش از 52 سال بوده است ارتباط سن و جنس بیماران با بروز دردهاي اسکلتی-عضلانی در مطالعهاي مجزا به همراه بررسی هر یک از مشکلات اسکلتی-عضلانی ذکر شده در این مطالعه ارزشمند خواهد بود چنانکه در مطالعاتی نیز ارتباط بین سن و جنس در بیماران غیر از سرطان پستان مورد تایید قرار گرفته است (11). محدودیتها با توجه به محدودیت از نظر بازه زمانی مطالعه بررسی دامنه حرکتی مفاصل بیماران مبتلا به ادم لنف انجام نشد و براي بررسی دقیقتر در مطالعات آتی بهتر است ارتباط حجم نقاط مختلف دست با بروز دردهاي اسکلتی- عضلانی در بیماران مبتلا به ادم لنف مورد بررسی قرار گیرد.در نظر گرفتن سابقه بیماريهاي متابولیکی مانند هایپر تیروي ید مشکلات غدد فوق کلیوي نیز کمککننده خواهد بود. ٢٤
فرزانه مسلم حقیقی و همکاران زمستان 1394 بررسی تاثیر رادیوتراپی بر روي مشکلات اسکلتی عضلانی نیز از دیگر موارد قابل بررسی در مطالعات آینده خواهد بود. نتیجهگیري شناخت تخصصی دردهاي اسکلتی-عضلانی میتواند روند درمان را بهبود بخشیده و بر کیفیت و کمیت زندگی بیماران تاثیر بگذارد. در بیماران مبتلا به سرطان پستان و ادم لنف نیز این امر میتواند عوارض بیماري اصلی را کاهش داده و کمک بزرگی به بیمار خانواده و کادر References پزشکی مرتبط با بیماري ادم لنف نماید. 1.یاوري پروین موسويزاده میراحمد. صدرالحفاظی بهبود خدابخشی رضا مدنی حسین محرابی یداالله. تاثیر عوامل مربوط به باروري بر خطر بروز سرطان پستان: یک مطالعه مورد-شاهد. مجله تخصصی اپیدمیولوژي ایران 1384.19-11 :2 2. Smoot B, Wong J, Cooper B, Wanek L, Topp K, Byl N, et al. Upper extremity impairments in women with or without lymphedema following breast cancer treatment. Journal of Cancer Survivorship 2010; 4(2):167-78. 3. Hayes SC, Johansson K, Stout NL, Prosnitz R, Armer JM, Gabram S, et al. Upper body morbidity after breast cancer. Cancer 2012; 118(S8):2237-49. 4. Stubblefield MD, Custodio CM. Upper- Extremity Pain Disorders in Breast Cancer. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. 2006 3//;87(3, Supplement): 96-9. 5. Herrera JE, Stubblefield MD. Rotator cuff tendonitis in lymphedema: a retrospective case series. Archives of physical medicine and rehabilitation 2004; 85(12):1939-42. 6. Nishihori T, Choi J, DiGiovanna MP, Thomson JG, Kohler PC, McGurn J, et al. Carpal tunnel syndrome associated with the use of aromatase inhibitors in breast cancer. Clinical breast cancer 2008; 8(4):362-5. 7. Lin JT, Stubblefield MD. De Quervain s tenosynovitis in patients with lymphedema: a report of 2 cases with management approach. Archives of physical medicine and rehabilitation 2003; 84(10):1554-7. 8. Donachy JE, Christian EL. Physical therapy intervention following surgical treatment of carpal tunnel syndrome in an individual with a history of postmastectomy lymphedema. Physical therapy 2002; 82(10):1009-16. 9. Jeong HJ, Sim Y J, Hwang KH, Kim GC. Causes of shoulder pain in women with breast cancer related lymphedema: a pilot study. Yonesi medical journal 2011; 52(4): 661-7. 10. Ganel A, Engel J, Sela M, Brooks M. Nerve entrapments associated with postmastectomy lymphedema. Cancer. 1979; 44(6):2254-9. 11. Suzanne G. Leveille,Yuqing Zhang, William McMullen, Margaret Kelly- Hayes, David T. Felson. Sex Differences in musculoskeletal pain in older adults.pain 2005; 116(3): 332 8. ٢٥